זכויות החולה בקופות החולים ועיקרון הרצף הטיפולי
מהן זכויות המבוטח בקופ"ח?
לפני מספר שנים הופיעו בשוק התרופות גרסאות גנריות של תרופות מקור שפעולתם הייתה דיכוי מערכת החיסון במושתלי כבד. תרופות אלה תפקידם למנוע מהגוף לדחות את האיבר המושתל. קופות החולים התכוונו להחליף את הטיפול בתרופות המקור בתחליףהגנרי. הסיבה כנראה הייתה כלכלית.
המושתלים מצידם היו מודאגים. מושתל הלוקח תרופה זמן רב ונמצא באיזון מבחינת
רמות התרופה בדם ואיזון מבחינת הפרמטרים המעבדתיים עלול לצאת מאיזון זה
וכתוצאה מכך להיות חשוף לדחייה של האיבר המושתל שיכולה להסתיים באיבוד
האיבר המושתל ואף במוות.
לאחר תכתובות מרובות עם משרד הבריאות הוחלט כי יש להמשיך ולספק למבוטח
את התרופה המקורית שלקח. שינוי יוכל להיעשות רק בהמלצת הרופא המטפל
במרפאת הכבד בביה"ח בו מטופל.
מקרה זה הינו דוגמא למצב החל על כל המבוטחים בקופות החולים וזאת מתוקף
עקרון הרצף הטיפולי הקובע כי קופת החולים חייבת להמשיך ולספק למבוטחיה
תרופת מקור מסוימת (גם אם הפסיקה לספק את תרופת המקור והחלה לספק
במקומה תרופה גנרית) באם הרופא המטפל בחולה סבור שלאור מצבו הרפואי של
החולה הוא צריך להמשיך לקבל את תרופת המקור.
עקרון הרצף הטיפולי תקף גם לגבי טיפול או שירות רפואי.
הוא מחייב את קופות החולים לתת למבוטחים טפסי 17 למוסדות
רפואיים בהן היה המבוטח מטופל בקשר למחלה או מצב רפואי גם אם חלו שינויים
בהסדרי הבחירה של קופות החולים עם נותני השירותים.
משרד הבריאות מפרסם רשימת מצבים רפואיים, שבהם יש חובה לשמור
על הרצף הטיפולי , אך אין קביעה שאין להחיל את הרצף הטיפולי גם במקרים שלא
פורסמו בנהלים.
למרות האמור ישנם מצבים בהם הקופה תסרב לממן טיפול/שירות או תרופה.
במקרים אלה כדי לממש את זכותו עומדות בפני המבוטח/חולה מספר אפשרויות:
א. הגשת תלונה לממונה על קבילות הציבור בקופת החולים בה הוא מבוטח.
ב. הגשת תלונה לנציב תלונות הציבור לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
ג. פניה לבית הדין לעבודה .
ד"ר לבר סגל ענת עורכת דין
במידה והינך רוצה להתייעץ עם עורכת דין שהינה גם רופאה
המתמחה בזכויות החולה וברשלנות רפואית השאר/י פרטים
או התקשר/י ל 054-3025258.
מידע בנושא זכויות ניתן למצוא גם באתר הביטוח הלאומי וכל זכות